La reconstruction totale du sein par prothèse d’expansion

Dr Bou-Merhi  

Par le Dr Joseph Bou-Merhi,
chirurgien plasticien au CHUM

 

     

La reconstruction immédiate

La reconstruction mammaire peut avoir lieu au moment même de l’ablation des tumeurs cancéreuses; on parle alors de « reconstruction immédiate ». Elle est privilégiée quand elle est possible, surtout lorsqu’on peut sauver ou conserver la peau du sein. L’opération consiste en la mise en place par la cicatrice de mastectomie d’une prothèse temporaire appelée « expanseur », qui est une prothèse gonflable dont le but est d’étirer progressivement la peau du thorax.

Consultez la fiche : La reconstruction mammaire avec une prothèse

LES ÉTAPES

L’opération : Cette intervention ne crée pas de cicatrice supplémentaire et est réalisée sous anesthésie générale. Elle est rapide, et les suites postopératoires sont habituellement simples.

On insère généralement l’expanseur derrière le muscle grand pectoral. L’intervention dure de 1 à 2 heures en moyenne, et la patiente est hospitalisée pendant 24 heures. L’expanseur est rempli d’une petite quantité de sérum physiologique (eau salée) durant l’opération, par une valve faisant partie intégrante de l’expanseur. Un ou deux drains aspiratifs sont placés dans le site pour évacuer l’excès de liquide de la région opérée. On les retire généralement une semaine après l’intervention. Après suture du muscle et de la peau, un pansement est réalisé en fin d’intervention. Ce pansement est généralement gardé en place pendant 5 à 7 jours.

Le remplissage de l’expanseur : Il débute deux à trois semaines après la première opération, et est réalisé en consultation externe. Une petite quantité d’eau salée est injectée toutes les semaines jusqu’à atteindre le volume souhaité. Il se fait à l’aide d’une aiguille fine, directement à travers la peau. Ceci est généralement indolore. Un surgonflage par rapport au volume définitif est effectué de façon à étirer suffisamment la peau pour pouvoir placer la prothèse définitive. La durée du processus d’expansion est en moyenne de 2 à 3 mois.

La pose de l’implant permanent : Environ 3 à 4 mois après la première opération, lorsqu’une expansion optimale de la peau a été obtenue, l’expanseur est remplacé par l’implant permanent lors d’une deuxième opération d’un jour sous anesthésie générale. L’intervention dure environ 1 heure.

En fonction de votre plan de traitement, le délai entre la première et la deuxième intervention peut être considérablement rallongé. La chimiothérapie ou la radiothérapie, ou les deux, complètent souvent la mastectomie. Comme ces traitements influent sur la cicatrisation de la peau, il faut attendre 6 semaines après la fin de la chimiothérapie et un minimum de 6 mois après la fin de la radiothérapie avant d’envisager la deuxième intervention pour le remplacement de l’expanseur par la prothèse définitive.

Dans le même temps opératoire que le changement de l’expanseur pour la prothèse permanente, il est possible de remodeler le sein opposé (symétrisation) si cela est nécessaire.

LA RECONSTRUCTION TARDIVE

Dans les cas de reconstruction tardive du sein, une mastectomie classique sans conservation de la peau a été effectuée, et la reconstruction est envisagée secondairement. Elle pourra être effectuée soit rapidement en l’absence de radiothérapie complémentaire post-mastectomie, soit au minimum de 6 à 12 mois après la fin de la radiothérapie. La prothèse d’expansion est introduite par l’ancienne cicatrice de mastectomie. L’expansion a pour but de créer de la peau sur la paroi thoracique afin d’implanter plus facilement la prothèse mammaire définitive. La reconstruction est effectuée en deux étapes sous anesthésie générale lors d’une opération d’un jour.

INCONVÉNIENTS

Cette technique implique des visites hebdomadaires régulières pour gonfler l’expanseur ainsi qu’une seconde opération pour remplacer l’expanseur. Aussi, l’expansion des tissus est difficile sur une paroi irradiée, avec un risque élevé d’exposition de la prothèse.

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein (par expanseur/implant) qui est parfaitement symétrique au sein opposé. Il persistera toujours une certaine asymétrie entre les deux seins.

Le taux de complications avec la reconstruction par implant est plus élevé si la peau de la poitrine a été ou sera irradiée.

RISQUES

Comme toute intervention chirurgicale, cette opération comporte des risques et des complications. En dehors de l’infection et du saignement, la principale complication précoce de la reconstruction immédiate après une mastectomie totale est la souffrance cutanée due à une mauvaise vascularisation des lambeaux de peau de la mastectomie. Cette souffrance cutanée peut aboutir à une nécrose de la peau et à l’exposition de l’expanseur, entraînant l’exérèse de ce dernier et un échec de l’opération. Les patientes fumeuses ont un risque plus élevé de nécrose cutanée et de retard de cicatrisation, particulièrement si elles ont eu antérieurement une radiothérapie de la paroi thoracique. L’arrêt du tabac en préopératoire est donc indispensable.

Le risque d’infection existe, comme pour n’importe quelle opération, et est prévenu par la prescription d’un traitement antibiotique. Si une infection se développe, il se peut que vous deviez subir une autre opération pour retirer l’implant ou l’expanseur tissulaire de façon provisoire jusqu’à la disparition de l’infection, quitte à reprendre les mêmes étapes initiales trois mois plus tard.

Les autres complications incluent la mauvaise cicatrisation, l’hématome, qui peut nécessiter parfois l’évacuation chirurgicale, et le risque de formation d’une capsule fibreuse autour de l’implant. Ce risque augmente lorsqu’une radiothérapie est administrée sur le sein reconstruit par expanseur/implant.

Il existe aussi un risque de rupture ou de dégonflement de la prothèse de l’ordre de moins de 1 % par année. Dans ce cas, il est alors nécessaire de procéder au changement de la prothèse.

APRÈS L’OPÉRATION

Après l’opération, la première nuit est relativement douloureuse, mais les médicaments analgésiques prescrits sont habituellement efficaces. La douleur persiste de 3 à 4 jours, puis diminue progressivement dans un délai variable selon les patientes. L’hospitalisation dure 24 heures. Les drains, utilisés pour éliminer le sang et les sérosités, sont enlevés dès qu’ils drainent peu de liquide, soit généralement au bout d’une semaine après l’opération.

La période de convalescence et d’arrêt de travail après la reconstruction par prothèse d’expansion est habituellement d’environ 8 semaines, mais risque de se prolonger davantage si des traitements complémentaires de chimiothérapie ou de radiothérapie sont prévus.

Il faut éviter les activités physiques importantes pendant 6 semaines.

Consultez les fiches : 

Prendre soin de soi après une reconstruction mammaire

Récupérer d'une reconstruction mammaire grâce aux exercices - Prothèse

Prendre soin de mes cicatrices par le massage