La reconstruction du sein par lambeaux abdominaux (TRAM, DIEP)

Dr Alain Gagnon  

Par le Dr Alain Gagnon,
chirurgien plasticien au CHUM

 

     

La reconstruction par lambeau abdominal constitue l’étalon parmi les différentes options de reconstruction mammaire. En effet, elle permet d’obtenir un résultat très naturel, personnalisé et durable pour la patiente.

L’opération consiste à prélever la graisse et la peau du bas-ventre pour l’utiliser de façon à recréer le sein qui a été enlevé. Il s’agit d’une excellente option pour la reconstruction totale du sein puisqu’il y a généralement suffisamment de volume pour recréer un ou même deux seins, et ce, sans avoir recours à l’usage de prothèses.

Une ellipse cutanée horizontale est prélevée entre le pubis et l’ombilic, puis ce tissu est transféré au niveau du thorax pour être ensuite sculpté en forme de sein. Le tissu transféré demeure connecté à son apport sanguin, ce qui le rend résistant à un site receveur (thorax) qui a déjà été irradié. Il est primordial de distinguer cette technique chirurgicale des techniques de reconstruction avec greffe de graisse (lipogreffe). La lipogreffe implique l’injection de cellules graisseuses qui ont été aspirées ailleurs sur le corps au préalable. Il s’agit d’une technique qui demeure controversée dans la chirurgie du sein, et son usage pour la reconstruction mammaire totale n’est pas largement accepté actuellement.

Consultez la fiche appropriée :

La reconstruction mammaire avec vos propres tissus - Le TRAM libre

La reconstruction mammaire avec vos propres tissus - Le DIEP

LAMBEAU TRAM (TRANSVERSE RECTUS ABDOMINIS MYOCUTANEOUS)

L’usage de lambeaux abdominaux pour la reconstruction du sein a commencé à la fin des années 1970 avec la description du lambeau TRAM. Pendant de nombreuses années, le lambeau TRAM a constitué la meilleure option de reconstruction autogène du sein.

L’opération implique le prélèvement d’une ellipse de peau et de graisse au bas de l’abdomen ainsi que d’une partie ou de la totalité du muscle grand droit abdominal. Comme ce bloc de tissu nécessite un apport sanguin pour se maintenir en vie, le muscle grand droit demeure connecté à une source de perfusion et agit en tant que transporteur de vaisseaux sanguins en distribuant cette vascularisation vers la peau et la graisse utilisée pour la reconstruction.

Il existe deux types de lambeaux TRAM.

Le lambeau TRAM pédiculé : Dans cette technique, le muscle grand droit demeure attaché à son apport sanguin situé au rebord inférieur de la cage thoracique. Un tunnel sous-cutané est pratiqué entre l’abdomen et le sein à reconstruire. Le lambeau est passé dans le tunnel par un mouvement à 180 degrés puis exposé au niveau du thorax. Le lambeau est par la suite sculpté pour former le nouveau sein. L’opération dure environ 4 heures.

Le lambeau TRAM libre : Dans cette technique, le muscle et ses vaisseaux sont complètement sectionnés, puis le lambeau est transféré en bloc au thorax sans passer par un tunnel sous-cutané. Les vaisseaux du muscle sont par la suite reconnectés à l’aide du microscope à des vaisseaux contenant du sang au niveau du thorax. Ceci permet de rétablir la circulation sanguine dans le lambeau et ainsi d’assurer sa survie. L’opération dure environ 5 à 6 heures.

AVANTAGES

  • Résultat d’apparence naturelle, texture semblable au vrai sein.
  • Reconstruction durable pour la vie de la patiente.
  • Permet d’éviter le recours aux prothèses (corps étrangers).
  • Excellente option pour les patientes ayant reçu de la radiothérapie auparavant.
  • Permet d’améliorer l’apparence de l’abdomen en éliminant l’excès de peau et de graisse.

INCONVÉNIENTS

  • Le prélèvement du muscle grand droit peut entraîner un affaiblissement de la paroi abdominale et donc augmenter le risque de hernie.
  • L’affaiblissement est encore plus prononcé s’il y a reconstruction bilatérale avec sacrifice des deux muscles grands droits.
  • Il y a création d’une cicatrice transverse à l’abdomen, qui va d’une hanche à l’autre en passant au-dessus du pubis.

RISQUES

Infection : Dans 1 à 2 % des cas; si une infection se développe, des antibiotiques seront prescrits.

Saignement : Rare. Si une accumulation de sang se produit, un drainage chirurgical peut être nécessaire.

Nécrose : Dans les cas où la perfusion sanguine est insuffisante, il peut se produire une nécrose partielle ou totale du lambeau. La nécrose partielle est plus fréquente pour les lambeaux TRAM pédiculés, particulièrement chez les patientes fumeuses. La nécrose totale est plus fréquente pour les lambeaux TRAM libres et est causée par une interruption complète de la circulation (caillot au niveau des connexions des vaisseaux). Si une nécrose se produit, il faut enlever la partie nécrosée pour laisser guérir le sein.

Nécrose graisseuse : Plus fréquente pour le lambeau TRAM pédiculé, la nécrose graisseuse (stéatonécrose) entraîne occasionnellement la formation de nodules indurés dans le sein reconstruit. Des massages et l’effet du temps permettent de réduire ces indurations.

Hernie abdominale : Dans moins de 5 % des cas, l’affaiblissement de la paroi abdominale se traduit dans les semaines ou les mois après l’opération par une hernie véritable, c’est-à-dire que les viscères ne sont pas retenus par la paroi et font protrusion. Ceci doit être corrigé par une autre opération durant laquelle un treillis en matière synthétique est mis en place pour renforcer la paroi abdominale.

Problèmes de cicatrisation : Les fumeuses font face plus fréquemment à des problèmes de guérison au niveau du site abdominal donneur. Un retard de guérison avec réouverture de la plaie peut se produire et est traité avec des pansements.

Sérome : Des drains sont mis en place à l’abdomen, mais il peut parfois se produire une accumulation de liquide séreux qui nécessite une ou des ponctions postopératoires.

Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire : Complication rare, mais potentiellement mortelle. Des caillots peuvent se former au niveau des jambes ou des poumons. Des médicaments et des bas anti-embolie seront utilisés pour prévenir cette complication. Vous devrez également éviter de rester allongée pour de longues périodes; la marche précoce aide à prévenir cette complication.

APRÈS L’OPÉRATION

À la suite de cette opération, vous resterez à l’hôpital pendant quatre ou cinq nuits. La vascularisation du lambeau sera vérifiée fréquemment par le personnel médical et infirmier. Si un problème de perfusion survenait, un retour en salle d’opération pourrait être nécessaire pour vérifier les vaisseaux. Vous aurez des drains au niveau du sein et du ventre. Des suivis au CLSC seront organisés pour vous avant votre départ. Vous serez revue à la clinique la semaine suivante pour retirer les pansements. Les drains du ventre sont habituellement retirés après une semaine. Une gaine abdominale est portée pendant six semaines après l’opération.

La douleur est forte dans les deux ou trois premiers jours après l’intervention, mais elle sera beaucoup plus légère après une semaine. Les efforts physiques sont à éviter pendant six semaines après l’opération. Par la suite, des efforts abdominaux légers peuvent débuter de façon progressive, et le retour à la normale se fait environ après trois mois. Le retour au travail est en généralement possible après six à huit semaines.

Consulter la fiche : Prendre soin de soi après une reconstruction mammaire

LAMBEAU DIEP (DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR)

Le lambeau DIEP a initialement été décrit pour la reconstruction du sein en 1994. Il s’agit en quelque sorte d’une évolution du lambeau TRAM qui conserve ses avantages tout en éliminant certains de ses défauts. Le lambeau DIEP est actuellement considéré comme étant le summum des options de reconstruction autogène. En effet, il permet d’obtenir une reconstruction sur mesure, personnalisée et très naturelle tout en minimisant les désavantages et les risques. Aucun implant n’est nécessaire, et la reconstruction est définitive.

Contrairement au lambeau TRAM, aucun muscle n’est sacrifié lors du prélèvement d’un lambeau DIEP. La tomodensitométrie préopératoire de l’abdomen permet de localiser les vaisseaux qui passent du muscle grand droit vers la peau. Durant l’opération, le chirurgien peut donc rechercher ces vaisseaux et choisir celui qui est dominant. Il va ensuite extraire ce vaisseau du muscle tout en prenant soin de préserver l’intégrité du grand droit. Nous obtenons ainsi un lambeau de peau et de graisse vascularisé par une artère et une veine sans avoir sacrifié le muscle grand droit. Le lambeau est ensuite transféré au thorax, où ses vaisseaux seront reconnectés à l’aide du microscope à des vaisseaux contenant du sang. Le lambeau sera ainsi reperfusé. L’opération dure environ 7 heures.

AVANTAGES

  • Résultat d’apparence naturelle, texture semblable au vrai sein.
  • Reconstruction durable pour la vie de la patiente.
  • Permet d’éviter le recours aux prothèses (corps étrangers).
  • Excellente option pour les patientes ayant reçu de la radiothérapie auparavant.
  • Permet d’améliorer l’apparence de l’abdomen en éliminant l’excès de peau et de graisse.
  • Évite de sacrifier un muscle de la paroi abdominale.
  • Moins de douleur postopératoire qu’un TRAM.
  • Pas de perte de fonction musculaire.
  • Élimine les risques de hernie.

INCONVÉNIENTS

  • Il y a création d’une cicatrice transverse à l’abdomen, qui va d’une hanche à l’autre en passant au-dessus du pubis.
  • Opération un peu plus longue qu’un TRAM à cause de la dissection délicate du vaisseau dans le muscle.

RISQUES

Infection : Dans 1 à 2 % des cas; si une infection se développe, des antibiotiques seront prescrits.

Saignement : Rare. Si une accumulation de sang se produit, un drainage chirurgical peut être nécessaire.

Nécrose : Dans les cas où la perfusion sanguine est insuffisante, il peut se produire une nécrose partielle ou totale du lambeau. La nécrose totale est causée par une interruption complète de la circulation (caillot au niveau des connexions des vaisseaux). Si une nécrose se produit, il faut enlever la partie nécrosée pour laisser guérir le sein.

Nécrose graisseuse : La nécrose graisseuse (stéatonécrose) entraîne occasionnellement la formation de nodules indurés dans le sein reconstruit. Des massages et l’effet du temps permettent de réduire ces indurations.

Pseudo-hernie : Comme le muscle grand droit est préservé avec un lambeau DIEP, il ne peut y avoir de vraie hernie. Par contre, un relâchement musculaire peut survenir, ce qui se traduit par un bombement du bas-ventre sans herniation des viscères. Au besoin, ceci peut être corrigé avec un treillis mis en place pour améliorer le support abdominal.

Problèmes de cicatrisation : Les fumeuses font face plus fréquemment à des problèmes de guérison au niveau du site abdominal donneur. Un retard de guérison avec réouverture de la plaie peut se produire et est traité avec des pansements.

Sérome : Des drains sont mis en place à l’abdomen, mais il peut parfois se produire une accumulation de liquide séreux qui nécessite une ou des ponctions postopératoires.

Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire : Complication rare, mais potentiellement mortelle. Des caillots peuvent se former au niveau des jambes ou des poumons. Des médicaments et des bas anti-embolie seront utilisés pour prévenir cette complication. Vous devrez également éviter de rester allongée pendant de longues périodes; la marche précoce aide à prévenir cette complication.

APRÈS L’OPÉRATION

À la suite de cette opération, vous resterez à l’hôpital pendant quatre ou cinq nuits. La vascularisation du lambeau sera vérifiée fréquemment par le personnel médical et infirmier. Si un problème de perfusion survenait, un retour en salle d’opération pourrait être nécessaire pour vérifier les vaisseaux. Vous aurez des drains au niveau du sein et du ventre. Des suivis au CLSC seront organisés pour vous avant votre départ. Vous serez revue à la clinique la semaine suivante pour retirer les pansements. Les drains du ventre sont habituellement retirés après une semaine. Une gaine abdominale est portée pendant six semaines à partir de l’opération.

La douleur est forte dans les deux ou trois premiers jours après l’intervention, mais elle sera beaucoup plus légère après une semaine. Les efforts physiques sont à éviter pendant six semaines après l’opération. Par la suite, des efforts abdominaux légers peuvent débuter de façon progressive, et le retour à la normale se fait environ après trois mois. Le retour au travail est en généralement possible après six à huit semaines.

Consultez les fiches :

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